Prof. CMKP dr hab. n. med. Wojciech Bik (endokrynolog, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego) i dr Danuta Gajewska (dietetyk, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW) podczas dwóch wykładów, które odbyły się w ramach Wszechnicy Żywieniowej SGGW (maj, październik 2017) przedstawili najnowsze, wiarygodne i potwierdzone badania odnośnie metod leczenia i diety stosowanych u pacjentów z chorobą Hashimoto.
Niniejszy artykuł nie może być rozpowszechniany inaczej niż jako link do pełnego artykułu zamieszczonego na stronie akademiadobregosmaku.sggw.pl. Udostępnienie tekstu w innej formie wymaga pisemnej zgody, którą można uzyskać za pośrednictwem Biura Promocji SGGW (promocja@sggw.pl)
Autoimmunizacyjna choroba tarczycy – choroba Hashimoto diagnostyka i leczenie
Prof. CMKP dr hab. Wojciech Bik
Wstęp
Choroba Hashimoto jest przewlekłym autoimmunologicznym (autoimmunizacyjnym) zapaleniem tarczycy. Mechanizm wystąpienia tej choroby nie został dotychczas jednoznacznie wyjaśniony. W wyniku zaburzonego działania układu odpornościowego dochodzi do stopniowego niszczenia komórek tarczycy, co skutkuje pogorszeniem funkcjonowania narządu do pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy włącznie. Choroba ta przez wiele lat może rozwijać się bezobjawowo lub objawy mogą występować dyskretnie. Pierwszym hormonem, którego stężenie we krwi jest zaburzone, jest tyreotropina (TSH). Podwyższone wartości TSH przy prawidłowym stężeniu wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trójjodotyroniny (FT3) oraz niewystępowaniu objawów klinicznych niedoczynności tarczycy nazywane jest subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy występuje ok. cztery razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy, z którymi najczęściej zgłaszają pacjenci, to: pogorszenie sprawności intelektualnej, uczucie zimna, senność, zmęczenie, zmniejszenie energii życiowej, wypadanie włosów. Pacjentki podają też wzrost masy ciała, ale w większości przypadków spowodowany jest on nieprawidłową dietą oraz brakiem odpowiedniej aktywności fizycznej.
Badając pacjenta z podejrzeniem niedoczynności tarczycy, można stwierdzić m.in. wolną czynność serca (bradykardia), suchą i łuszczącą się skórę zwłaszcza na łokciach i kolanach (tzw. objaw brudnych łokci i kolan).
Diagnostyka
Niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto diagnozowana jest na podstawie oznaczenia we krwi hormonu przedniego płata przysadki czyli tyreotropiny (TSH) oraz hormonów tarczycy (wolnej tyroksyny FT4) i wolnej trójjodotyroniny (FT3). Poza tym oznacza się poziom przeciwciał przeciwtarczycowych; przede wszystkim przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO) i dodatkowo przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (ATG). Poza tym w ramach rutynowej diagnostyki wykonuje się badanie ultrasonograficzne tarczycy (USG tarczycy).
Postęp, który w ostatnich latach dokonał się w medycynie (powszechna dostępność USG i badań laboratoryjnych), umożliwia rozpoznanie choroby Hashimoto jeszcze w fazie przedklinicznej, czyli przed pojawieniem się jej pierwszych, charakterystycznych objawów.
Wymienione powyżej badania mające na celu postawienie diagnozy powinny być okresowo powtarzane w celu monitorowania przebiegu choroby. Częstotliwość jak również zakres prowadzonej diagnostyki określa lekarz prowadzący.
Choroby mogące współistnieć z chorobą Hashimoto
Osoby chorujące na chorobę Hashimoto mają zwiększone ryzyko wystąpienia innych chorób o podłożu autoimmunologicznym (takich jak: reumatoidalne zapalenie stawów, celiakia, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, niedoczynność kory nadnerczy, bielactwo, cukrzyca typu 1).
Hashimoto a rak tarczycy
U pacjentów z chorobą Hashimoto raki tarczycy występują z taką samą częstotliwością jak w populacji ogólnej.
Leczenie
Standardowe leczenie pacjentów z rozpoznaną chorobą Hashimoto polega przede wszystkim na wyrównaniu poziomu hormonów tarczycy, o ile jest to konieczne. W tym celu stosuje się preparaty lewoskrętnej tyroksyny. Nie należy stosować: preparatów uzyskiwanych z tarczyc zwierzęcych ani dodatkowej suplementacji jodu.
Prawidłowe przyjmowanie leków
Najczęściej preparaty l-tyroksyny są przyjmowane rano, na czczo, co najmniej pół godziny przed śniadaniem. Badania wykazały, że najlepsza wchłanialność tyroksyny jest wówczas, gdy pacjent powstrzyma się od posiłku przez 40-50 minut od przyjęcia leku. Tabletki popijane powinny być wodą, zdecydowanie niewskazane są napoje takie jak kawa, herbata, mleko czy soki.
Gorsze wchłanianie tyroksyny występuje także u osób stosujących diety wysokobłonnikowe, wegańskie i wegetariańskie. W tym wypadku odstęp czasowy od przyjęcia leku do pierwszego posiłku powinien być dłuższy (około godziny).
Wchłanianie tyroksyny zaburzają także niektóre leki:
- preparaty żelaza, wapnia i glinu (należy je przyjmować co najmniej 4-6 godzin po l-tyroksynie),
- leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku,
- niektóre leki stosowane w leczeniu zaburzeń lipidowych.
Na polskim rynku farmaceutycznym najpopularniejsze są trzy preparaty zawierające lewoskrętną tyroksynę. Oba zawierają tę samą substancję czynną. Różnią się jedynie substancjami pomocniczymi/wypełniającymi (tzw. masą tabletkową).
Przyjmowanie hormonów tarczycy a badania laboratoryjne
Krew do badania poziomu hormonów tarczycy powinna być pobierana przed przyjęciem przez pacjenta codziennej dawki tyroksyny.
Hashimoto a ciąża
W przypadku pacjentek z chorobą Hashimoto występuje większe ryzyko poronienia niż w populacji ogólnej. U ciężarnych z chorobą Hashimoto poziom przeciwciał antyTPO często zmniejsza się o ok. 60% w drugim trymestrze ciąży. Przeciwciała przeciwtarczycowe (ATPO i ATG) przechodzą przez łożysko, ale nie powodują one uszkodzenia płodu. W czasie ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na hormony tarczycy i dlatego pacjentki ciężarne przyjmują wyższe dawki l-tyroksyny niż przed ciążą. Wymagana jest również systematyczna kontrola laboratoryjna i kliniczna stopnia wyrównania niedoczynności tarczycy. U ciężarnych pacjentek z chorobą Hashimoto nie ma przeciwwskazań do suplementacji jodu
Czynniki środowiskowe wpływające na rozwój i przebieg choroby Hashimoto
Jod a Hashimoto
Suplementacja jodu wskazana jest tylko w przypadku pacjentek ciężarnych. W pozostałych przypadkach dodatkowa podaż tego pierwiastka jest niewskazana. Nie znaczy to jednak, że należy unikać produktów zawierających jod lub przebywania w miejscach, w których jego zawartość w atmosferze jest większa. Inny wpływ na organizm ma długotrwałe przyjmowanie preparatów zawierających jod, a inny mieszkanie nad morzem czy spożywanie produktów zawierających ten pierwiastek w ramach dobrze zbilansowanej diety.
Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do syntezy hormonów tarczycy. Do prawidłowego funkcjonowania tego narządu potrzebne jest 150 mcg jodu dziennie. Wieloletni niedobór tego pierwiastka może prowadzić do obniżenia stężenia fT3 i fT4, wzrostu TSH, powiększenia gruczołu tarczycowego i powstawania wola.
W Polsce sól kuchenna jest wzbogacana w jod. Przeprowadzone w Danii badania naukowe wykazał, że jodowanie soli zwiększa (z 15 do 28 proc.) częstotliwość występowania dodatniego miana przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO). Jednak populacyjne korzyści wynikające z jodowania soli są znacznie wyższe niż możliwe objawy niepożądane.
Pacjenci z chorobami tarczycy (w tym Hashimoto) bez przeszkód mogą mieszkać nad Bałtykiem i wyjeżdżać tam na wakacje. Mogą także spożywać produkty zawierające jod. Nie powinni jednak stale przyjmować preparatów zawierających ten pierwiastek.
Selen
Selen jest pierwiastkiem mającym istotne znaczenie do prawidłowego funkcjonowania tarczycy. Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania selenu u chorych z chorobą Hashimoto. Dotychczas opublikowane badania obejmują stosunkowo niewielkie grupy pacjentów jak również czas prowadzonych obserwacji nie był wieloletni.
Długotrwały niedobór selenu może negatywnie wpływać na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego z zaburzeniami rytmu serca włącznie. Może zwiększać ryzyko raka prostaty, nefropatii i zmniejszać płodność u mężczyzn.
Szkodliwy jest także nadmiar selenu w organizmie. Długotrwałe przedawkowanie tego pierwiastka zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 oraz uszkodzenia wątroby, a także powoduje wypadanie włosów, próchnicę zębów, łamliwość paznokci, nieprzyjemny zapach z ust, a także zaburzenia czucia w dłoniach i stopach.
Decyzję o suplementacji powinien podjąć lekarz. Zwłaszcza, że poziom selenu w organizmie zależy od diety, ale też miejsca zamieszkania. Na terenach, gdzie zawartość selenu w glebie jest duża, niedobór selenu u ludzi jest rzadszy.
Warto pamiętać, że aby zapewnić właściwą podaż selenu, można włączyć do diety produkty, które są dobrym źródłem tego pierwiastka: orzechy brazylijskie, tuńczyk, ziarna zbóż, dorsze, pieczarki, drożdże, czosnek. Przy spożywaniu naturalnych źródeł selenu, ryzyko przedawkowania jest niewielkie.
Witamina D3 w chorobie Hashimoto
Badania naukowe wykazały, że niedobór witaminy D3 powoduje wzrost ryzyka występowania niektórych chorób autoimmunologicznych. Nie dowiedziono jednoznacznie związku niskiego poziomu witaminy D3 ze zwiększonym ryzykiem wstąpienia choroby Hashimoto. W Polsce stwierdzany jest populacyjny niedobór witaminy D3. Suplementacja witaminy D3 zalecana jest w populacji ogólnej w naszej szerokości geograficznej. O przyjmowaniu preparatów witaminy D3 zawsze trzeba informować lekarza i dietetyka.
Cynk a Hashimoto
Nie ma rzetelnych dowodów na zasadność stosowania suplementacji cynku w chorobie Hashimoto, dlatego nie jest ona rutynowo zalecana.
Podsumowanie
Podsumowując, choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy a jej terapia opiera się na stosowaniu preparatów lewoskrętnej tyroksyny. Leczenie tej choroby wymaga okresowych kontroli u endokrynologa lub u lekarza pierwszego kontaktu.
Artykuł dr inż. Danuty Gajewskiej nt. diety pacjentów z chorobą Hashimoto w opracowaniu.
